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* il/la Sottoscritto/a: * In qualità di:
* Tel / Cell: (indicare se parente, assistente ecc...)
Sono a richiedere per:
* Nome: * Cognome:
  ( della persona da trasportare)   ( della persona da trasportare)
Struttura Sanitaria:
  ( indicare nome per esteso, località e provincia)
Reparto:
  ( indicare il reparto nel quale si trova la persona da trasportare)
Via: N°:
  ( Indicare via, viale, piazza, corso, ecc.. )
Località: Provincia:
  ( Indicare la località e provincia per esteso )
Note aggiuntive:
( indicare eventuali note sulla struttura o sul domicilio se ritenute necessarie)
A:
( indicare la destinazione del servizio )
Motivo del Trasporto:
( indicare la motivazione: visita, dimissione, trasferimento, ecc.. )
* Data prestazione:
(gg/mm/aaaa)
* Ora Prestazione:
(ore/minuti)
Condizione del Trasportato:
(barellato, sedietta, autosufficiente)
Peso del trasportato: kg Piano abitazione del trasportato:
Note aggiuntive:
( indicare ,se presenti,eventuali note al servizio)

Accetti le condizioni?:    SI   NO